Medelåldersbloggaren returns

Jag går med i en Facebookgrupp för ägare med hundar som har magproblem. Behandlingar diskuteras, grad av felaktig balans på tarmbakterierna, provsvar, dieter. Genomgående står dessa hundar på antibiotika. Flagyl, Baytril, tylosin. En del varje dag, andra några gånger i veckan, en del håller på att "trappa ner behandlingen".

Jag tar mod till mig och skriver att antibiotika knappt har någon plats i svenska behandlingar av hundar med kroniska magtarmproblem (IBD).

"Dear all, I am a Swedish vet working with antibiotic resistance. The Swedish way to control dysbiosis is different from what most of you are told to treat your dogs. Long term metro or kinolones or tylosin isn't ok in my country.
Ab resistance is the biggest threat to human health according to WHO and modern healthcare relies on efficient ab:s for implants, organ transplants, premature infants and cancer patients. Ab resistance is spread by use of antibiotics. Every single day without ab:s is a good day for our kids and our grandchildren and their ability to successfully treat their bacterial infections in the future. 10 million people will die per year in ab resistant infections in 2050.
Is this something you discuss when you decide which treatment to choose for your dog ? Like I said, vets in the Nordic countries rarely use ab for IBD.
I don't mean to sound rude. Please forgive me if this is the case. I have the deepest concern that we will lose the battle against ab resistant infections.
Is there a way without ab s in your country as well?"

Tonläge är svårt på andra språk. Även om det är mer avskalat kring artigheter på sociala medier är det ändå skillnad mellan svenska och engelska.

Jag blir positivt överraskad över hundägarnas nyfikenhet.

Flera delar oron för resistensproblem. Andra känner att det är övermäktigt att ta ansvar för behandlingen som hunden får och menar att jag befinner mig i fel kontext och borde påverka veterinärerna som skriver ut antibiotika istället. En kvinna säger att antibiotika är det enda som fungerar på hennes hund och hon inte kan göra annat än behandla för om hon är hemma mer med sin hund på grund av sjukdom blir hon arbetslös och hemlös. Flera är av uppfattningen att det inte går utan antibiotika.

Många vill veta "men hur gör ni då med dysbiosen (obalans i tarmens ekosystem av bakterier"? Dysbios konstateras när hunden har höga nivåer av folsyra i blodet. De jämför folsyrevärden och grad av dysbios utifrån någon kvot jag inte känner till och behandlingen justeras utifrån värdet.

Det är en extrem utmaning att vända på tankesätt hos en hel världs veterinärer som behandlar dysbios med antibiotika istället för att påverka tarmbakterierna med fibrer (prebiotika), olika typer av bakterier (probiotika), dieten och eventuellt immundämpande läkemedel (oklart om det gör skillnad vad jag förstår). Den forskning som finns visar att det går. Transplantation av friska tarmbakterier (fekal transplantation) till sjuka människor som är döende i clostridiebakterieinfektion har räddat liv. Rätt fantastiskt! Det finns rapporter även på hundsidan. Gammal kunskap kommer till ny användning.

Kulturen lägger snubbeltråd. I USA byter man troligen till den veterinär som erbjuder en quickfix. Man kan troligen stämma en veterinär som inte snabbt finner en effektiv behandling eller undanhåller rättigheten att behandla med antibiotika. Man ser det som en rättighet.

Jag blir inbjuden till en grupp med holistisk syn på magtarmproblem hos hund. Jag blir ombedd att berätta hur man slipper farliga läkemedel som kortison och antibiotika. Jag får inte ifrågasätta att de bara använder raw food; det är ett villkor. Moderatorn på sidan menar att sjukdomskomplexet IBD är ett enigma och att det saknas bevis för vad som är bäst behandling men att det finns gott om anekdotisk bevisföring i gruppen. Jag undrar hur många rapporter hon har läst innan hon bestämde sig för det. Det är annars väldigt vanligt att man bara vill ha med sådana som tycker likadant. Normbrytare och oliktänkande göre sig inte besvär att förstöra den goda stämningen. Då åker man ut. En sådan gisslansituation för att diskutera antibiotikaresistens på ett sansat sätt och ryckt ur ett större sammanhang är förstås helt omöjlig.

WSAVA, en global sammanslutning för veterinärer, har en sammanfattning om dysbiosbehandling av Jörg Steiner 2014 på hemsidan VIN. Glädjande nog kommer antibiotika sist i raden av alternativ. Hans sammanfattande bedömning om antibiotikasubstansen tylosin sticker i ögonen:

Tylosin is extremely safe and is not used in humans for the most part - thus, creating resistant bacterial strains is not a big concern.

Det är en grav missuppfattning av Steiner. Han missar helt att användande av tylosin också ger resistensproblem mot erytromycin, så kallad korsresistens. Erytromycin är ett läkemedel som används vid stafylokockinfektioner hos människa, både vid resistensproblem mot vanliga stafylokockinfektioner som vid penicillinallergi. Den utbredda användningen av tylosin på sjuka och inte sjuka grisar i grisproduktionen världen över har alltså genererat resistensproblem hos målbakterierna avseende både erytromycin och tylosin. Detta uppmärksammades för många år sedan inom EU och var ett starkt skäl att förbjuda antibiotika i tillväxtbefrämjande syfte inom unionen.

Jag anser att vi behöver sluta behandla dysbios som en infektion hos djuret. Antibiotika ska vara sista halmstrået hos djur med kroniska magproblem och aldrig ensam lösning eller för alltid. Ett djur som inte reder upp sina diarréer och kräkningar annat än med antibiotika ska inte behandlas. Punkt.

Läs mer om du vill:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27306031

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6055767/

https://ec.europa.eu/food/sites/food/files/safety/docs/animal-feed_additives_rules_scan-old_report_out06.pdf

https://lib.dr.iastate.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=3940&context=etd

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4749851/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5645859/

1111 stycken har läst mitt inlägg om oxacillin. 32 röstade i min fina omröstning. Jag som var så stolt och trodde jag gjorde något roligt. Där ser man. On-lineröstning är kanske så-å 2010. Som min kollega Sara sa om bloggande. "Fast din är bra" sa hon urskuldande och lite för snabbt. Jag fnissade. Varje gång jag skriver på bloggen tänker jag att jag är 2010. 

Det kom en del kommentarer i alla fall i gruppen. Tack för dem! Ann Hjelt skriver att vi inte får fatta beslut om ägarna förmår ge var sjätte timme utan vi behöver fråga. Annelie Finn Eriksson, kollega, menar att vi alltför ofta fattar denna typ av beslut åt ägarna. Vad de klarar av och inte. Hur jobbigt det blir med olika alternativ som står till buds. 

Vad gäller insatser på hudpatienter så är det makalöst vad många ägare förmår. För att kontrollera växt av bakterier och svamp på huden och kunna hålla nere dosering av klådlindring är det en stor fördel att bada hundarna i medicinska schampon. Det finns hundar som har oerhörda problem med hudinfektioner och defekt hudbarriär. Ägarna är beredda att gå långt för att hjälpa djuret och slippa antibiotika. Jag har haft kunder som schamponerat varje dag i perioder. Smort med salvor, örondroppat, vaccinerat. Hatten av!

Sandra Boman berättar om sin hund som fick trassel med magen och stod på flera olika medicineringar. Hur de fick ställa klockan och turas om för att medicinera. Flera av läkemedelen kunde inte ges samtidigt. I jämförelse ser hon behandling var sjätte timme som en piece of cake om det missgynnar spridning av antibiotikaresistenta bakterier. 

Ögonbehandling är ett annat exempel. Akuta skador och tryckökningar kan kräva mycket täta behandlingar. Där väjer vi inte för att det saknas alternativ om ögat ska räddas. 

På den gamla onda tiden kunde jag ibland välja Baytril till hudinfektioner för att det blev enklast för ägaren att ge en gång per dag. Den tanken hisnar idag. 

Varför tänker vi då att det är en medborgerlig rättighet att bara behöva ge antibiotika två gånger om dagen för att det blir så besvärligt annars? När det inte handlar om ett förlorat öga för en enda hund utan om förlorad kamp mot antibiotikaresistenta bakterier världen över. Konsekvenserna kommer att vara förödande. Modern sjukvård vilar på möjligheten att förhindra att infektion uppkommer hos transplanterade patienter och vid kirurgi och att kunna behandla för tidigt födda, cancerpatienter med dåligt immunförsvar och multisjuka gamla. Då borde bekvämlighet vara underordnad. 

Låt oss vara lite mer 2019. Tänka på framtiden istället för att det blir jobbigt att ge piller var sjätte timme.

Om det fanns ett stafylokockantibiotikum som vi kan använda till hund som är mycket smalare än de konventionella substanserna men behövde ges fyra gånger om dagen, skulle det vara praktiskt möjligt för en djurägare? Eller skulle vardagen komma emellan, sömnen prioriteras, alla andra måsten komma före?

Det finns nämligen en doldis i sammanhanget. Oxacillin. Eller kompisarna kloxacillin och flukloxacillin om man vill ha ett alternativ till sex laxar i en laxask på kräftskivan. Den finns med i resistensmönstret när vi skickar in bakterier för odling, men få ägnar det någon uppmärksamhet. Det saknas riktlinjer och rekommendationer fast det är så himla bra.

Oxacillin bryter ner bakteriernas ämne som de i sin tur använder för att göra vanliga penicilliner overksamma med. Oxacillin har enbart verkan på streptokocker och stafylokocker. Till skillnad från de substanser veterinärer vanligen använder vid behandling av t ex hudinfektioner hos hund (cefalosporiner och klindamycin). De konventionella substanserna utövar sin effekt också på till exempel tarmbakterierna och gynnar spridning av de som är resistenta.

Oxacillin används mycket sparsamt i världen. Det anses omöjligt att kunna ge fyra gånger per dag för en djurägare. Det är ju inte fyra slumpmässiga gånger per dag utan var sjätte timme. Det behövs täta attacker med oxacillin för att komma upp i tillräcklig blodkoncentration över dygnet för att döda målbakterien. Det hjälper inte att dubbla dosen.

De få studier som finns kring följsamhet till veterinär ordination av läkemedel visar ungefär samma resultat som läkarordinerade läkemedel. Ju färre gånger per dygn, ju kortare kur, ju allvarligare sjukdom och desto mer information man får desto större är följsamheten.

Tänk om vi kunde ägna några minuter åt att förklara val av substans. Ge ägaren möjlighet att välja. Lite som att välja en hyrbil som drivs av solceller eller diesel. Kanske inte går lika fort, inte lika bekväm, men jag får ta det för mina barns skull? För framtiden.  

Det kanske också är förmätet att vi sitter och väljer. För om 50 år kanske ingen har något att välja på längre. Då dukar man under av brist på antibiotika att ta till vid en urinvägsinfektion, lunginflammation eller en sårkomplikation efter en operation. Skjutsningar till träningar, städ av hus, renoveringar, deadlines på jobbet, föräldramöten. Allt det är underordnat framtida hotet mot vår folkhälsa.

Vi behöver axla vårt ansvar för framtidens bakterieinfektioner. Minska på trycket på normalfloran som vi bygger upp varje gång vi behandlar med brett spektrum.


Vad tror du? Skulle det vara möjligt att välja smalt före brett fast det är jobbigare? Finns tiden hos vårdgivaren att berätta varför och hur djurägaren ska göra för att få effekt av tabletten så hen inte ger 8,17, 18 och 21 istället? För då blir oxacillin inte verksamt och hotar patientsäkerheten.

Svara gärna på mina fråga här i bloggen.


For the win. Oxacillin.

Jag och min man åker till Vänna Gårdskött utanför Sundsvall. Det är en fröjd för både öga och gom. Lösgående, betande grisar, grisar som ligger på sidan och solar sig, grisduschen som står på för hugade spekulanter. Två hektar mark som enligt reglerna kunde ha erbjudit 20000 grisar plats. Här finns 64 stycken.

Egentligen har de inte öppet för gårdsbesök men tar emot ändå. Per och Helena är veterinärer och driver en hästklinik sedan länge. De har trappat ner för att hinna med sina grisar. Per visar entusiastiskt runt på gården.

Vi kommer att prata om grisars bökande i jorden. Det är en stark drift som inte blir tillgodosedd på betong.

- På vintern kör jag in jord och lägger i det gemensamma utrymmet. När smågrisarna släpps ut ur hyddan så är de helt maniska på jord. Det blir snabbt uppslutning kring jordhögen och efter ett par dagar ligger bara utsorterade stenar kvar, berättar Per. Halm är inte på långa vägar lika intressant.

- Jag fick lära mig det av en annan ekobonde, berättar han. Att grisar behöver jord. Då får de inte diarré. Jag kör ut minst en skopa var tredje dag i hagarna nu när det är så hårt i backen. Jag är faktiskt lur på att de hellre äter jord än foder. Tänk om konventionell grisuppfödning kunde hitta sätt att systematiskt ge grisarna jord?

Någon diarré har han inte haft på sina grisar. Nu är det ju inte så enkelt att leda i bevis men väldigt intressant. Konventionella grisar får sedan åratal zinkoxid i sitt foder för att förebygga fatala diarréer som kan uppträda hos spädgrisar respektive vid avvänjning. Det har förbjudits i EU nu och ska vara utfasat i sin helhet inom några år. Man har bedömt att det är en dålig lösning för miljön med zink.

Något behöver tas till istället så vi inte riskerar behöva använda colistinantibiotika i större omfattning när zinkoxiden försvinner. Colistin är en gammal substans som blivit aktuell igen på grund av resistens hos tarmbakterier. De utgör sista utposten av hopp att behandla vissa typer av superresistenta bakterier hos oss människor. En så kallad kritisk antibiotika. Vad kostar det oss att behandla grisdiarréer med colistin? Det finns redan rapporterad colistinresistens. Ju mer substansen används, desto mer selekteras bakterier som klarar att marineras i colistin.

Vi står kvar och tittar på en gris som metodiskt gör spår i jorden av sitt tryne och tuggar vällustigt.

Jord till slaktsvin och avelsdjur med kultingar kanske inte är helt oproblematiskt. Jag gissar att den diarréförhindrande mekaniskmen skulle vara att bakterierna i jorden ger support till tarmbakterierna och förhindrar att de sjukdomsframkallande växer till. Samtidigt är det en utmaning att det inte uppförökats en massa oönskade bakterier i jorden som skulle ge förödande diarréer. Det kan bli knepigt med kvalitetssäkringen.

Men jag tänker att vi berövar uppenbarligen grisarna möjligheten att utöva ett djupt rotat grisbeteende när de varken kan böka eller äta sin jord.

Jag läser om kroniska diarréer hos hund från de veterinära världskongresserna som anordnas världen över varje år. En av giganterna inom området, Michael Willard, har presenterat senaste nytt vid flera av sammankomsterna. Han menar att inflammation som orsak till kronisk tunntarmsdiarré är ovanlig hos arten hund. Att det är djurets felaktiga reaktion på bakterierna i tarmen som ger den avmagring och svår diarré. Immunsystemet fungerar inte. Det är inte någon särskild sorts bakterier tror man, utan är en form av överbelastning av bakterier i tunntarmen som ger problem hos dessa djur. Tillståndet anses behöva behandlas med antibiotika..

Läs gärna vidare även om du inte alls har hund eller ännu mindre bryr dig om hundar som har diarré. För behandlingen rör dig och dina nära och käras möjligheter att behandla bakterieinfektioner ditt eget immunsystem inte klarar av på egen hand i en nära framtid. 

Det är stötande. Obegripligt. Flagyl är ett viktigt läkemedel vid så kallade anaeroba infektioner. Om jag söker på resistens + metronidazol får jag mer än 3000 träffar på den medicinska sökmotorn Pubmed. Det är en oroande läsning. Patienter (du och jag och våra barn) med svåra diarréer orsakade av till exempel clostridiebakterier kan bli svåra att behandla. Du kan dö för att man inte i tid hittar alternativ eller för att det saknas. Infektioner orsakade av anaeroba infektioner kan slå till på fler ställen än i tarmen. I munhålan, livmodern, djupa sår.